прогноз выживаемости при раке груди 3 стадии

- осковский научно-исследовательский онкологический институт им. ..ерцена

осковский научно-исследовательский онкологический институт им. ..ерцена

им...ерцена. иссертационный совет. *************************************************************************************************************************** рина натольевна линическое значение гена у больных раком молочной железы при комбинированном лечении. 14.01.12 онкологиЯ, 14.01.13 - лучеваЯ диагностика, лучеваЯ терапиЯ. втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук осква 2011 абота выполнена в инздравсоцразвитиЯ оссии. (директор академик ыб ..) аучные руководители: доктор медицинских наук мирнова Я лексеевна лен-корреспондент , профессор ардынский рий таниславович фициальные оппоненты: октор медицинских наук, профессор етерсон ергей орисович оссийский государственный медицинский университет инистерства здравоохранениЯ и социального развитиЯ . октор медицинских наук удрЯвцев митрий ладимирович инздравсоцразвитиЯ оссии. едущаЯ организациЯ: оссийскаЯ академиЯ медицинских наук оссийский нкологический аучный ентр имени ..лохина. ащита состоитсЯ 15 февралЯ 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета 208.047.01 осковский научно-исследовательский онкологический институт имени ..ерцена (125284, г осква, 2-й откинский проезд, 3). диссертацией можно ознакомитьсЯ в библиотеке осковского научно-исследовательского онкологического института имени ..ерцена втореферат разослан 14 ЯнварЯ 2010 г. ченый секретарь диссертационного совета октор биологических наук авалишина ариса дуардовна . ктуальность проблемы. ак молочной железы () в оссии, так же как и в странах вропы и мерики, занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных образований среди женщин. оциальное значение этой формы рака настолько велико, что исследованиЯ по проблеме рака молочной железы занимают одно из ведущих мест в современной онкологической науке. исло умерших от рака молочной железы в оссии увеличилось на 72% (по сравнению с 1980 г. и достигло 19,6 тыс., заболевших - до 39 тыс.). аннаЯ патологиЯ представлЯет собой наиболее распространенную форму злокачественных заболеваний у женщин, а в качестве причины онкологической смертности уступает только раку легкого. ти факты подчеркивают актуальность разработки новых эффективных методов профилактики, ранней диагностики и лечениЯ. ак стало понЯтно в последние годы, разработка таких методов требует глубокого пониманиЯ молекулЯрно биологической природы опухолевого процесса. зучаЯ отечественную и зарубежную литературу, можно отметить, что в понимании механизмов канцерогенеза, ключевую роль играют мутации, которые определЯют злокачественную трансформацию клеток и механизмы прогрессированиЯ опухолевого процесса. свЯзи с этим изучение факторов, определЯющих возникновение повреждений при воздействии экзо- или эндогенных генотоксических агентов, представлЯет несомненный интерес. числу таких факторов следует отнести показатели антиоксидантной способности клеток. олекулЯрно-биологические исследованиЯ позволили идентифицировать рЯд генов, продукты которых регулируют окислительный статус клеток, в том числе ген COMT. ак известно, ген кодирует фермент катехол--метилтрансфераза, участвующий в метаболизме катехоловых эстрогенов, в ходе которого образуютсЯ продукты, обладающие генотоксическим действием. редполагают, что функциональнаЯ активность этого фермента, определЯемаЯ однонуклеотидным полиморфизмом гена ( single nucleotide polymorphism , SNP ), коррелирует с антиоксидантной способностью эстроген-зависимых клеток, например, клеток молочной железы ( Lavigne et al ., 1997; Thompson et al ., 1998). ониженнаЯ функциональнаЯ активность продуктов указанного гена, вероЯтно, может привести к индукции дополнительных повреждений , в том числе и в генах, имеющих непосредственное отношение к канцерогенезу. оэтому изучение полиморфизма гена COMT, по всей видимости, внесет вклад в понимание механизмов возникновениЯ и развитиЯ злокачественных новообразований молочной железы. другой стороны, исследование полиморфизма этого гена может быть полезно длЯ прогнозированиЯ эффективности лечениЯ больных в свЯзи с возможной модификацией эффектов радио- и химиотерапии в клетках с различным окислительным статусом. ель работы : оценить значение полиморфизма гена длЯ формированиЯ групп высокого риска возникновениЯ и прогнозированиЯ эффектов радиационного воздействиЯ на опухолевую и нормальную ткани. адачи исследованиЯ . 1. равнить частоту встречаемости аллельных форм гена у больных и у здоровых доноров и рассчитать относительные шансы возникновениЯ у женщин с различными генотипами . 2. роанализировать и сравнить у больных с разными аллельными формами гена клиническое течение и эффективность лечениЯ , используЯ при этом следующие показатели: · реакциЯ опухоли на терапию · лучевые реакции здоровых тканей · данные трехлетней выживаемости 3. роанализировать и сравнить у больных с разными аллельными формами гена показатели лабораторных исследований, включаЯ: · наличие рецепторов к эстрогену в опухолевых клетках · пролиферативную активность опухолевых клеток 4. роанализировать и сравнить у больных с разными аллельными формами гена рЯд данных анамнеза. аучнаЯ новизна и практическаЯ значимость работы : работе получены приоритетные данные о распределении генотипов в локусе G 1947 A ( H / L ) гена в контрольной популЯции здоровых женщин, проживающих в . ти данные составлЯют основу длЯ дальнейших молекулЯрно-биологических исследований возможного медицинского значениЯ полиморфизма . бразцы , накопленные при выполнении данной диссертационной работы, могут быть использованы в дальнейших исследованиЯх в области молекулЯрной медицины с целью выЯснениЯ диагностического и прогностического значениЯ полиморфизма других генов. первые проведена сравнительнаЯ оценка полиморфизма гена, принимающего участие в регулЯции окислительного статуса клетки, у здоровых доноров и больных . с разными клинико-морфологическими и биологическими характеристиками опухоли, включаЯ пролиферативную активность опухолевых клеток и экспрессию рецепторов эстрогена. олученные результаты свидетельствуют об ассоциации изучаемого полиморфизма с риском развитиЯ в рЯде обследованных групп и представлЯют не только теоретический, но и практический интерес, поскольку позволЯют рекомендовать проведение целенаправленных профилактических мероприЯтий в группе повышенного канцерогенного риска (тучные женщины с генотипом ). первые в данной работе оценивались эффекты действиЯ ионизирующего излучениЯ на нормальные и опухолевые клетки в группах больных с разным генотипом . олученные в работе данные о коррелЯции радиочувствительности нормальной ткани с генотипом имеют важное значение как в теоретическом, так и в практическом отношении, поскольку предоставлЯют новый критерий длЯ прогнозированиЯ лучевых осложнений. аким образом, результаты работы позволили оценить значение полиморфизма гена COMT со следующих точек зрениЯ: · как фактора риска по отношению к с различным гормональным статусом (по частоте встречаемости аллельных форм в группе первичных больных с эстроген - зависимыми и эстроген- независимыми опухолЯми и здоровых лиц) · как прогностического фактора в отношении течениЯ заболеваниЯ и ответа на терапию, поскольку накопление в клетке дополнительных генотоксических агентов (вследствие сниженной функциональной активности белка COMT) может модифицировать эффекты терапии, и, следовательно, как показателЯ целесообразности назначениЯ дополнительного специфического лечениЯ. еализациЯ и внедрение результатов работы . абота выполнена в отделении лучевого и хирургического лечениЯ заболеваний торакальной области с группой лечениЯ заболеваний молочной железы инздравсоцразвитиЯ оссии. пробациЯ работы . атериалы доложены на VI всероссийском съезде онкологов ( остов-на-ону, 2005);на IV ъезде онкологов стран ( аку, 2006); на оссийской научно-практической конференции рофилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиЯх (арнаул, 2007);на еждународном онгрессе по онкохирургии ( раснодар, 2007),на XIII оссийском онкологческом конгрессе (осква, 2009);на IV ( XIII ) еждународной научной конференции( ошимин, ьетнам,2009). пробациЯ диссертации состоЯлась на научно-практической конференции клинического радиологического сектора 28 декабрЯ 2009 года (протокол Ь 11) и. аседании межотделенческой конференции осковского научно-исследовательского онкологического института им. ..ерцена осмедтехнологий от 17 июнЯ 2010 г. (протокол Ь6). убликации : о теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральном рецензируемом журнале, рекомендованном и бъем и структура диссертации . иссертациЯ состоит из введениЯ, обзора литературы, 2 глав собственных материалов, заключениЯ, выводов и указателЯ литературы. абота изложена на 122 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками. писок литературы содержит 347 источников, в том числе 97 отечественных и 250 зарубежных авторов. одержание работы . атериалы и методы . од нашим наблюдением находилась 103 женщины с заболеванием рака молочной железы II - III стадии (основнаЯ группа). иагноз устанавливалсЯ на основании стандартных исследований, а также гистологической или цитологической верификации. II стадиЯ была диагностирована у 45(43,6%), a III - у 58 (56,4%) пациенток. роме того, были обследованы 43 женщины с доброкачественными заболеваниЯми молочных желез. данной группе были выЯвлены следующие заболеваниЯ: фибрознокистознаЯ мастопатиЯ- 30 (69,6%), иброаденома-10 (23,5%), ронический мастит-1 (2,3%), истаденопапиллома-2 (4,6%). онтрольную группу составили 117 практически здоровых женщин, в анамнезе которых отсутствовали не только онкологические заболеваниЯ, но и любые заболеваниЯ репродуктивной сферы (половой системы и молочной железы). нализ эстрогеновых рецепторов проводилсЯ в лаборатории патологической анатомии . лЯ определениЯ наличиЯ эстрогеновых рецепторов использовалсЯ операционный материал или ткань образованиЯ, полученнаЯ при трепанбиопсии. ценка реакции определЯлась субъективно на основании интенсивности окрашиваниЯ Ядер клеток опухоли и количества окрашенных Ядер: +, ++, +++. ри обследовании 54 (52,4%) женщин было выполнено определение наличиЯ эстрогеновых рецепторов в опухолевой ткани в первой группе и у 13 (30,2%) больных во второй группе. олекулЯрно-генетический анализ гена проводилсЯ в лаборатории молекулЯрной и клеточной радиобиологии экспериментального сектора и состоЯл из следующих этапов: · ыделение из лейкоцитов периферической крови · пределение концентрации полученной · мплификациЯ фрагментов , содержащих полиморфный сайт */ L , методом олимеразной епной еакции · бработка рестриктазами. · лектрофорез фрагментов в полиакриламидном геле. · пределение генотипов о длине фрагментов рестрикции мы определЯли генотип. ез рестрикции размер амплифицируемого фрагмента 169 пар оснований. осле рестрикции при генотипе выЯвлЯлсЯ только фрагмент с длиной 114 пар оснований, при LL 96 пар оснований, а у гетерозигот оределЯлись фрагменты, содержащие оба этих показателЯ. ак определено в предыдущих исследованиЯх посвЯщенных изучению полиморфизма гена аллель ЯвлЯетсЯ базовой, а L вариантной. нализ пролиферативной активности опухоли проводилсЯ в лаборатории пострадиационного восстановлениЯ экспериментального радиологического сектора . ролиферативнаЯ активность опухоли была исследована у 19 (42%) больных раком молочной железы с II стадией после предоперационного курса лучевой терапии. ролиферативную активность опухоли оценивали по распределению клеток по фазам клеточного цикла с помощью анализа содержаниЯ методом проточной цитометрии. лЯ исследованиЯ использовалсЯ операционный материал, который доставлЯлсЯ в лабораторию в течение часа после операции. ролиферативную активность опухоли оценивали по распределению клеток по фазам клеточного цикла с помощью анализа содержаниЯ методом проточной цитометрии. пределЯли относительное количество клеток в фазах клеточного цикла G 1( G 0), S , G 2+ M . етоды лечениЯ . се больные раком молочной железы получили комплексное лечение, которое у больных первично-операбельным (1-2 N 0-10) включало интенсивный предоперационный курс дистанционной лучевой терапии () крупными фракциЯми. азоваЯ очаговаЯ доза () проводилась через день, и составлЯла 6 р, суммарнаЯ очаговаЯ доза на молочную железу с тангенциальных полей составила 24р, подмышечный лимфатический коллектор облучалсЯ с одного переднего полЯ до 18р. процессе предоперационной лучевой терапии проводилсЯ курс полихимиотерапии () в режимах F . амма-терапиЯ проводилась на гамма-терапевтических аппаратах окус , гат . перативное лечение проводилось в течение 7 дней после окончаниЯ лучевой терапии. ыполнЯлась радикальнаЯ мастэктомиЯ по адену. случае наличиЯ у больных данной группы морфологически неблагоприЯтных форм: центральной или медиальной локализации, поражение подмышечных или подключичных лимфатических узлов (по данным морфологического исследованиЯ) в течение двух-трех недель после оперативного лечениЯ начинали облучение всех групп лимфатических узлов: подмышечной, над-и подключичной, а также стернальной области. ослеоперационнаЯ лучеваЯ терапиЯ проводилась в традиционном режиме в 2р до -50р. больных с высоким риском локального рецидива так же проводили электрон-терапию =8 MeV на послеоперационный рубец в области удаленной молочной железы. ри положительном рецепторном статусе опухоли у молодых менструирующих женщин назначалсЯ тамоксифен после оперативной или лекарственной кастрации. пожилых женщин данный препарат назначалсЯ без какого-либо воздействиЯ на Яичники. ольным с местно-распространенным раком молочной железы (3-4 N 0-20) проводили радикальный курс на область молочной железы и зон регионарного лимфооттока. истанционнаЯ лучеваЯ терапиЯ осуществлЯлась в режиме конвекционного облучениЯ. по 2 р 5 раз в неделю до 60р. ечение в данной группе также сочеталось с проведением полихимиотерапии. о всех случаЯх применЯлсЯ курс F . епосредственнаЯ эффективность лучевой терапии оценивалась несколькими специалистами не ранее, чем через четыре недели после завершениЯ лечениЯ на основе клинико-рентгенологических исследований и оценивалась согласно критериЯм эффекта по шкале при солидных опухолЯх . аблица 1. аспределение больных в зависимости от проведенного лучевого лечениЯ. руппы ( N =103) омплексное лечение с интенсивной предоперационной олько интенсивной предоперационной 1 2 (1 1 , 7 %) с послеоперационной на регионарные л/у 39(3 7 , 9 %) адикальный курс отсроченной радикальной мастэктомией 11(10, 6 %) амостоЯтельнаЯ 41 (3 9 , 8 %) ри отсутствии отдаленных метастазов, через 4 недели после завершениЯ лучевого лечениЯ осуществлЯлась отсроченнаЯ радикальнаЯ мастэктомиЯ. естные лучевые реакции . ценка влиЯниЯ лучевой терапии на окружающие опухоль нормальные ткани осуществлЯлась на этапе лучевой терапии и в дальнейшем наблюдении. егистрировались ранние и поздние лучевые реакции и повреждениЯ по мере их возникновениЯ. о классификационным критериЯм острой и подострой токсической реакции на облучение. соответствии с классификацией острой и подострой токсической реакции на облучение (разработанной нкологической группой радиационной терапии и вропейской организацией по исследованию терапии рака в 1987г.), реакции кожи подразделЯют на несколько степеней: тепень 0 без изменений по отношению к исходному состоЯнию. тепень 1 слабо или незначительно выраженнаЯ эритема, выпадение волос, сухое шелушение. тепень 2 слабаЯ эритема, сухой эпидермит, зуд, умеренный отек, влажно очажковое шелушение. тепень 3 сливное влажное слущивание, влажный эпидермит, образование Язв, пастозный отек. тепень 4 слущивающийсЯ дерматит, изъЯзвление, геморрагии, некроз, требующий хирургического вмешательства. татистическаЯ обработка результатов . анные представлены в виде средних значений с их стандартными отклонениЯми (непрерывные переменные) либо в виде частот (категориальные переменные). равнение средних значений непрерывных переменных проводили с помощью t -критериЯ тьюдента. равнение частот генотипов (категориальные переменные) выполнЯли с помощью χ2-теста длЯ таблиц вида 2х3 и 2х2. случаЯх, когда хотЯ бы одна из ожидаемых частот оказывалась меньше 5, вместо χ2 использовали точный критерий ишера. лЯ оценки достоверности тренда при сравнении нескольких пропорций использовали статистику χ2 с одной степенью свободы. остоверными считали различиЯ, характеризуемые уровнем значимости более 95% ( p <0,05). ровень значимости более 90% ( p <0,1) рассматривали как пограничный. ыживаемость больных в группах была расчитана с помощью метода Cumulative Proportion Surviving ( Kaplan - Meier ).ровень значимости различий между сравниваемыми группами определЯлсЯ с помощью логарифмического рангового критериЯ Long - Rank - Test . азличиЯ считались достоверными при значении (р≤ 0,05). ри выборе статистических подходов, а также в процессе вычислений, руководствовались рекомендациЯми, содержащимисЯ в руководстве емографические характеристики обследованных групп . огласно литературным данным аллельные частоты H / L полиморфного гена характеризуютсЯ этнической зависимостью. лЯ европейских популЯций аллельнаЯ частота L составлЯет около 0,5 . народов осточной зии и фрики частота вариантного аллелЯ L значительно ниже, чем у жителей вропы, го-ападной зии и еверной и ентральной мерики ( Palmatier M . A . et al , 1999). оэтому длЯ всех исследований, посвЯщенных анализу роли этого гена в предрасположенности к тому или иному заболеванию, важно знать, каково распределение альтернативных генотипов и какова популЯционнаЯ частота вариантного аллелЯ среди здоровых лиц данной популЯции. убликации, в которых бы анализировались генотипы россиЯн, крайне немногочисленны. исследовании имариной .. с соавторами, 2004г приводитсЯ оценка длЯ российской популЯции. ыборка, на которой базируетсЯ эта оценка, составлЯет 40 женщин, и длЯ аллельной частоты L приводитсЯ значение 0,57. ценки, сделанные в нашей работе, основаны на анализе генотипов 117 здоровых женщин. ти оценки в целом вполне согласуютсЯ с цитированными выше данными других авторов. аблица 2.равнение демографических характеристик обследованных групп (n=103) (n=43) онтроль (n=117) P1 P2 P3 озраст, лет* 27-75 54.0±11.2 28-68 46.1±9.8 28-75 43.6±11.6 < 10-6 < 10-4 0.19 , кг/м2* 19.1-47.7 28.7±5.4 19.5-41.5 27.0±5.7 16.9-45.7 25.5±4.8 < 10-4 0.08 0.14 лавЯне, n (%)** 99 96.1% 38 88.4% 113 96.6% 0.50 0.87 0.73 урЯщие, n (%) 11 10.7% 6 14.0% 11 10.7% 0.05 0.57 0.35 енопауза, n (%)*** 65 63.1% 12 27.9% 34 29.1% < 10-6 10-4 0.89 * казан разброс наблюдаемых значений (минимальное максимальное), а также среднее значение ± стандартное отклонение ** славЯнам относили русских, а также украинцев, белорусов и полЯков; *** женщинам, находЯщимсЯ в менопаузе, относили тех, у кого период аменореи составлЯл один год и более P1 критерий статистической значимости различий между группой больных и контрольной группой P2 критерий статистической значимости различий между группой больных и группой больных доброкачественными заболеваниЯми молочной железы () P3 критерий статистической значимости различий между группой больных и контрольной группой результате проведенного анализа, как указано в таблице 2, нами не было выЯвлено статистически значимых различий в распределении генотипов между данными группами. о согласно литературным сведениЯм, некоторые авторы отмечали такие различиЯ только при учете других факторов риска (возраст, состоЯние менопаузы, тучность и т.д.), причем опубликованные результаты противоречивы. нашей работе мы исследовали риск развитиЯ рака молочной железы в зависимости от генотипа и выше перечисленных факторов риска. огласно литературным данным, к наиболее значимым факторам относЯтсЯ менопаузальный статус и индекс массы тела (). качестве пограничного значениЯ мы выбрали медиану в группе больных 28.7 кг/м2. одразделение по позволило получить нам интересные результаты. аспределениЯ генотипов представлены в таблице 3. аблица 3. енотипы COMT среди женщин с менее и более 28.7 кг/м2 <28.7 >28.7 ллели (n=51) онтроль (n=88) P1 (n=52) онтроль (n=29) P1 HH, n (%) 9 (17.6%) 28 (31.8%) 0.11 12 (23.1%) 2 (6.9%) 0.18 HL, n (%) 30 (58.8%) 37 (42.0%) 30 (57.7%) 20 (69.0%) LL, n (%) 12 (23.5%) 23 (26.2%) 10 (19.2%) 7 (24.1%) HH+HL 39 (76.4%) 65 (73.8%) 0.73 42 (80.8%) 22 (75.9%) 0.60 LL+HL 42 (82.3%) 60 (68.2%) 0.07 40 (76.9%) 27 (93.1%) 0.06 ллель L 0.529±0.049 0.472±0.038 0.35 0.481±0.049 0.586±0.065 0.20 ри рассмотрении распределениЯ всех трех генотипов (первые три строки таблицы 3) можно заметить, что у женщин с <28.7 частота генотипа ниже, чем в контроле, а у женщин с >28.7 наоборот, выше. днако в обоих случаЯх различиЯ недостоверны (р=0.11 и р=0.18). сли же обратитьсЯ к данным с объединением генотипов, то обращают на себЯ внимание два значениЯ P, близкие к 0.05 (которое принЯто считать указывающим на статистическую значимость различий). о-первых, это P=0.07, относЯщеесЯ к более низкой частоте генотипа HH у больных (17.6%), чем в контрольной группе (31.8%), длЯ женщин с менее 28.7. о-вторых, это P=0.06, характеризующее, наоборот, более высокую частоту генотипа HH у больных (23.1%), чем в контрольной группе (всего 6.9%), среди тучных женщин ( больше 28.7). ри этом различиЯ в частоте генотипа HH между больными с менее и более 28.7 статистически незначимы (P=0.49), тогда как в контрольной группе генотип HH встречаетсЯ существенно реже среди тучных женщин, чем среди женщин с <28.7 ( P <0.01).ти данные наглЯдно отражены и на рисунке 1. исунок 1.астота генотипа COMT- HH среди здоровых женщин и больных с менее и более 28.7 кг/м2 соответствии с этими данными, мы оценили риск развитиЯ в свЯзи с гомозиготным носительством аллелЯ H отдельно длЯ женщин с <28.7 и длЯ женщин с >28.7. качестве оценки риска использовали величину OR ( odds ratio , или отношение шансов). езультаты этих оценок (значениЯ OR и соответствующие 95%-ные доверительные интервалы) приведены в таблице 4. аким образом, у женщин с <28.7 носительство генотипа HH понижает риск развитиЯ , а у более тучных женщин, наоборот, повышает. нтересно отметить при этом, что среди здоровых женщин генотип HH оказалсЯ свЯзанным с пониженным риском развитиЯ тучности: OR =0.16 (при 95% CI от 0.04 до 0.71). аблица 4. ценка риска у носительниц генотипа HH по сравнению с носительницами генотипов HL и LL : стратификациЯ по индексу массы тела () <28.7 >28.7 тносительный риск (OR) 95%-ный CI тносительный риск (OR) 95%-ный CI 0.46 0.20-1.07 4.05 0.84-19.56 аким образом, наши результаты согласуютсЯ с результатами тех авторов, которые считают, что коррелЯциЯ между полиморфизмом COMT и риском существует, но на ее проЯвление существенно влиЯют другие факторы риска , в частности, индекс массы тела. енотип COMT и экспрессиЯ эстрогеновых рецепторов . пределение рецепторного статуса опухоли было проведено у 54 больных . лЯ достижениЯ лучшей статистической значимости мы не подразделЯли препараты с иммуногистохимическим окрашиванием по степенЯм +, ++ и +++, а объединили их в группу -положительных (указывающих на присутствие рецепторов эстрогена). анные о генотипах COMT у -положительных и -отрицательных женщин представлены в таблице 5. аблица 5. енотипы COMT среди женщин с различным рецепторным статусом опухоли. енотип -отрицательные (n=13) -положительные (n=41) P1 HH, n (%) 1 (7.7%) 13 (31.7%) 0.05 HL, n (%) 10 (76.9%) 16 (39.0%) LL, n (%) 2 (15.4%) 12 (29.3%) з таблицы 5 видно, что распределение генотипов существенно ( p =0.05) различалось между рассмотренными подгруппами. енотип HH встречалсЯ намного чаще у женщин с -положительными опухолЯми, чем с эстроген-отрицательными ( p =0.08). асчет отношениЯ шансов (odds ratio) показал, что носительство генотипа HH повышает риск формированиЯ эстроген-положительной опухоли (OR=5.57, 95%-ный доверительный интервал 0.7 45.5). олученные результаты свидетельствуют о том, что значение генотипа COMT в возникновении эстроген-зависимых и эстроген-независимых опухолей может различатьсЯ. еханизмы участиЯ эстрогенов в канцерогенезе, по-видимому, различаютсЯ у женщин с разным генотипом по локусу . частности, у женщин с генотипом , кодирующим ферменты с высокой активностью, не происходит сильного накоплениЯ генотоксических метаболитов эстрогенов, и канцерогенез протекает в соответствии с концепцией усиленной пролиферации, вследствие чего возникают чаще опухоли, высоко экспрессирующие эстрогеновые рецепторы. апротив, у носителей хотЯ бы одного аллелЯ L , который кодирует фермент с низкой активностью, в клетках накапливаетсЯ существенно больше генотоксических метаболитов. ожно предположить, что накопление этих веществ ЯвлЯетсЯ превалирующим фактором канцерогенеза в этом случае стимулЯциЯ пролиферации через эстрогеновые рецепторы, по-видимому, играет меньшую роль, поэтому чаще возникают опухоли, не экспрессирующие или слабо экспрессирующие эстрогеновые рецепторы. езультаты анализа генотипа больных с разной экспрессий рецепторов к эстрогенам проЯснЯют в определенной степени роль и место основных механизмов возникновениЯ этого заболеваниЯ под влиЯнием эстрогенов. анные по выживаемости больных . ами была проанализирована общаЯ выживаемость длЯ больных раком молочной железы II и III стадии. анные по выживаемости получены у 94 пациенток. з 94 больных, наблюдавшихсЯ в течение 3 лет после лечениЯ, длЯ 47 имелись данные о наличии или отсутствии рецепторов эстрогена в опухоли. ы рассмотрели эти данные в свЯзи с выживаемостью (таблица 6). аблица 6. рехлетнЯЯ выживаемость больных и наличие рецепторов эстрогена в опухоли -положительные N =38 -отрицательные N =9 P ыжившие (n=40) 34 (85%) 6 (15%) 0.08 мершие (n=7) 4 (57%) 3 (43%) ти данные показывают, что долЯ эстроген-положительных опухолей была выше среди выживших больных (85%), чем среди тех, кто не пережил три года после лечениЯ (57%), при пограничном уровне критериЯ значимости различий (0.05< P <0.1). литературе нам не встречались данные по коррелЯции между наличием рецепторов к эстрогенам в опухолевой ткани и полиморфизмом гена , поэтому в нашем исследовании мы уделили внимание сравнению данных показателей. о данным литературы известно, что гормонозависимые опухоли молочной железы имеют более благоприЯтное течение, и послеоперационный прогноз у больных с такими опухолЯми, независимо от проводимого адьювантного лечениЯ, лучше, чем у больных с рецептор-отрицательными опухолЯми ( Powles TP , Casey SO , et al .1993г). лЯ анализа трехлетней выживаемости в свЯзи с генотипами были доступны данные 42 пациенток с II стадией рака молочной железы и 52 пациенток с III стадией. бщаЯ выживаемость больных с II стадией составила 92.5%. ами не выЯвлено статистически значимых различий в зависимости от полиморфизма гена у этих больных (88.9% у больных с генотипом HH , 100.0% у больных с генотипом HL , 80.0% у больных с генотипом LL ). ожно отметить наличие тенденции благоприЯтного прогноза у женщин с генотипом HH + HL против LL (96,42% против 80.0%, р=0,091). исунок 2. ыживаемость больных раком молочной железы II стадии. исунок 3. бщаЯ выживаемость больных III стадией в зависимости от полиморфизма гена . ак показано на рисунке 3, длЯ больных с III стадией заболеваниЯ выживаемость составила 75.0%. ри этом различие выживаемости у больных с генотипом LL (100.0%) по сравнению с генотипами + L (65,27%) оказалось статистически значимым (р=0,04). нализ общей выживаемости больных III стадии рака молочной железы показал наличие благоприЯтного прогноза у больных генотипом LL , по сравнению генотипом + L . анное различие статистически достоверно. ожно полагать, что создание дополнительного окислительного стресса в клетках опухоли с данным генотипом повышает эффективность радиотерапии и, таким образом, влиЯет на выживаемость. еакциЯ опухоли и здоровых тканей на лучевую терапию и распределение генотипов COMT . еакциЯ опухоли на проведенную лучевую терапию изучалась у больных, получивших на молочную железу и/или зоны л/оттока 50-60р. линические данные о терапевтическом эффекте радикальной лучевой терапии имелись длЯ 37 из 47 больных , так что мы имели возможность сравнить генотипы женщин с разной реакцией ткани опухоли на лечение только длЯ этих 37 женщин. анные о реакции опухоли были разделены на две группы: регрес c иЯ опухоли больше 50% и меньше 50%. еакциЯ опухоли на лучевую терапию оценивали по критерию уменьшениЯ ее более 50%- выраженный положительный эффект (), и менее 50% -слабый положительный эффект (). группу включались пациентки с полным и частичным эффектом (согласно классификации по шкале при солидных опухолЯх), а в группу больные со стабилизацией опухолевого процесса. рогрессированиЯ заболеваниЯ не отмечалось. ценка результатов проведенной лучевой терапии проводилась спустЯ четыре или пЯть недель после последнего облучениЯ. лЯ оценки результатов использовались стандартные методы диагностики (маммографиЯ, молочных желез и зон л/оттока, пальпациЯ). езультаты статистического анализа представлены в таблице 7. аблица 7. аспределение генотипов и аллельные частоты в полиморфном сайте *H/L среди больных с разной реакцией опухоли на терапевтическое облучение енотип егрес c иЯ менее 50% N=16 егрес c иЯ более 50% N=21 P HH 3 (18,8%) 4 (19,0%) 0,9 HL 10 (62,5%) 13 (62,0%) LL 3 (18,8%) 4 (19,0%) HL+HH 13 (81,3%) 17 (81,0%) 0,9 HL+LL 13 (81,3%) 17 (81,0%) 0,9 ллель L 0,50 0,50 0,9 о данным литературы, наличие вариантного аллелЯ гена COMT (кодирующего белок с низкой активностью) может усугубить окислительный стресс, создаваемый лучевой терапией. ледовательно, можно ожидать, что у носительниц аллелЯ L реакциЯ опухоли на облучение будет отличатьсЯ от реакции опухоли на облучение носительниц аллелЯ H. днако, из приведенных данных видно, что никаких различий в реакции опухоли на облучение между носительницами вариантного и основного аллелей не было обнаружено. ри этом следует отметить, радиотерапиЯ большинства больных проводилась на фоне гормонального лечениЯ. ероЯтно, отсутствие различий свЯзано с применением гормонотерапии, нивелирующей возможное влиЯние полиморфизма на радиочувствительность опухолевых клеток. то предположение подтверждаетсЯ данными о разной пролиферативной активности клеток в операционном материале больных с разным генотипом после предоперационной радиотерапии. этом случае до момента анализа пролиферативной активности больные не получали гормонального лечениЯ, поэтому влиЯние полиморфизма можно было обнаружить. ролиферативнаЯ активность была определена у 19 пациенток II стадии заболеваниЯ после предоперационного курса лучевой терапии. на молочную железу составила 6р, 24р. ак видно из таблицы 8, долЯ клеток в фазах G 2+ M в операционном материале была ниже у носителей аллелЯ , составлЯЯ у больных с генотипами , HL , LL 7,0±2,4%, 10,3±2,3% и 22,0±5,2% соответственно. становлено статистически значимое различие по этому показателю пролиферативной активности между носителЯми аллелЯ (генотипы HH , HL ) и больными с гомозиготным генотипом LL : 9,5 против 22,0% соответственно (р=0,01). есмотрЯ на это данный генотип имел тенденцию к улучшению выживаемости, что может быть свЯзанно с более высокой чувствительностью к проведенной терапии в целом. аблица 8. ависимость распределениЯ доли клеток в фазе G 2+ M от полиморфизма гена COMT олиморфизм гена реднЯЯ долЯ клеток в фазе G 2+ M 7,0±2,4% 0,01 L 10,5±2,3% LL 22,0±5,2% HL + LL 9,5±5,2% отЯ в данной работе не проводилсЯ анализ пролиферативной активности опухоли до лечениЯ и еЮ изменений в ходе радиотерапии, можно полагать, что установленные различиЯ обусловлены различной реакцией опухолевой ткани на облучение в зависимости от генотипа . ценка влиЯниЯ лучевого воздействиЯ на окружающие опухоль нормальные ткани осуществлЯлась в процессе лучевой терапии, последующего лечениЯ и наблюдениЯ, регистрировались ранние лучевые реакции по мере их возникновениЯ. лажный эпидермит был зарегистрирован у 14 (16 %) этих больных. зофагит и пульмонит наблюдалсЯ у 4 больных, получавших радикальный курс лучевой терапии. целом можно сказать, что лучевые реакции здоровой ткани, наблюдавшиесЯ в обследованной нами группе больных , варьировали от умеренного отека и сухого эпидермита до некроза, требовавшего хирургического вмешательства. анные по типам реакции здоровой ткани были доступны у 91 больной. еакции здоровых тканей степеней 0 и 1 (по классификационным критериЯм острой и подострой токсической реакции на облучение) мы объединили в группу, характеризующуюсЯ отсутствием реакции; кроме того, поскольку реакциЯ степени 4 (некроз) отмечалась только у одной больной, мы включили этот случай в подгруппу реакций степени 3. аким образом, мы анализировали три подгруппы, обозначив их как отсутствие кожной реакции , слабаЯ реакциЯ и среднЯЯ и сильнаЯ реакциЯ . аблица 9 представлЯет данные о частоте генотипов, содержащих хотЯ бы один вариантный аллель гена , т.е. суммарную частоту генотипов HL и LL. ычисление величины Ptrend длЯ этих данных показало, что увеличение тЯжести лучевых эффектов достоверно (Ptrend=0.046) коррелировало с присутствием вариантного аллелЯ (L) гена COMT. доступной нам научной литературе не удалось найти данных о возможной ассоциации полиморфизма гена со степенью выраженности тканевых лучевых реакций. днако, по нашим данным, выЯвленнаЯ зависимость указывает на то, что пониженнаЯ активность фермента COMT может служить одной из причин возникновениЯ выраженных лучевых эффектов в нормальной ткани. ожные лучевые реакции были гораздо сильнее выражены у носительниц вариантного аллелЯ L. ри этом увеличение тЯжести лучевых реакций достоверно (Ptrend < 0.05) коррелировало с частотой аллелЯ COMT*L. аблица 9 аспределение генотипов и аллельные частоты в полиморфном сайте *H/L среди больных с разной реакцией здоровой ткани на терапевтическое облучение в зависимости от тЯжести лучевой реакции. енотип еакциЯ отсутствует лабой степени редней и сильной степени Ptrend HH 14(26,4%) 5 (20,8%) 0 (0%) 0.046 HL+LL 39 (73,6%) 19 (79,2%) 14 (100%) ллель L 0,46 0,52 0,64 0,094 сего ( n= 91 ) ти результаты, показывающие, что сниженнаЯ активность фермента сопровождаетсЯ накоплением в здоровой ткани дополнительных генотоксических агентов, ЯвлЯютсЯ важными длЯ планированиЯ лучевой терапии. ыводы . 1. арианты распределениЯ генотипа имеют различное значение в прогнозе течениЯ рака молочной железы. 2. арианты генотипа у российских женщин при выборке (263 человека) распределились следующим образом: частота встречаемости аллелей гена COMT * H / L составила-52,9%; аллель HH - 24,7% аллель LL - 22,4%. 3. енотип COMT * HH в сочетании с тучностью повышает риск развитиЯ рака молочной железы по сравнению группой здоровых женщин в 4 раза. осительство аллелЯ достоверно чаще встречаетсЯ у женщин с + опухолЯми. 4. ариант генотипа с аллелем LL повышает риск развитиЯ кожных реакций. ри выЯвлении данного генотипа необходимы профилактические мероприЯтиЯ, направленные на уменьшение кожных реакций. 5. осительство генотипа с аллелем LL коррелировало с высокой пролиферативной активностью опухоли после предоперационного крупнофракционного облучениЯ. писок работ, опубликованных по теме диссертации . 1. Irina A.Zharikova. Frequency of hemochromatosis gene mutations in Russian healthy women and patients with estrogen-dependent cancers. Tatiana V. о ndrashova, Kazuo Neriishi, Sadayuki Ban, Tatiana I. Ivanova, Lyudmila I. rikunova, Nataliya I. Shentereva, Iya A. Smirnova, Irina A.Zharikova // Biochimica et Biophysica Acta Molecular and cell Biology of Lipids, 1762. (2005) р . 59-65. 2. арикова .. олиморфизм генов и HFE и риск рака молочной железы. .. ондрашова, ..мирнова, .. ванова, .. арикова, .. фременкова //атериалы VI всероссийского съезда онкологов. ом II . остов-на-ону. 2005. .335. 3. арикова .. ценка роли полиморфного гена в реакции опухолевой и нормальной ткани на лучевую терапию. .. ондрашова, .. ..мирнова, .. сокова, .. арикова //атериалы IV ъезда онкологов стран . аку. 2006. .45. 4. арикова .. олиморфизм гена гемахроматоза ( HEF ) и риск развитиЯ рака молочной железы .. ондрашова, .. ванова, .. арикова, ..мирнова, .. иселева //олекулЯрный полиморфизм человека под редакцией ..арфоломеева. 2007. .1. .168-177. 5. арикова .. астота мутаций гена гемохроматоза ( HFE ) у оссийских здоровых женщин и больных эстрогензависимым раком. ..ондрашова, . ванова, . арикова., ..мирнова, .. ентерева, .. рикунова, .. сокова //оссийскаЯ научно-практическаЯ конференциЯ рофилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиЯх . арнаул. 2007. 6. арикова .. пределение рецепторного статуса рака молочной железы при полиморфизме гена . ..мирнова, .. ондрашова, ..арикова //атериалы еждународного онгресса по онкохирургии.- раснодар, 2007. .1. . 90. 7. арикова .. нализ молекулЯрно-генетических особенностей клеток крови больных раком молочной железы и доброкачественными заболеваниЯми молочной железы. .. арикова, .. мирнова, .. ондрашова // XIII оссийский онкологический конгресс. осква